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domingo, 28 de marzo de 2010

ESTUDIOS CLINICOS SOBRE EL CANCER DE MAMA

ESTUDIOS CLINICOS SOBRE EL CANCER DE MAMA


La influencia de los factores organizativos en el proceso y los resultados del tratamiento del cáncer de mama ha sido investigado exhaustivamente. Aunque se supone que la calidad de la atención a ser mejores en los grandes centros, la evidencia es inconsistente. Este estudio se realizó para determinar si las terapias para los pacientes con cáncer de mama varía en función de número de casos del hospital.

MÉTODOS: Las mujeres recientemente diagnosticados entre 1988 y 1994, con el nodo fase inicial negativa del cáncer de mama primario fueron seleccionados al azar del Registro de Tumores de Quebec y el alta hospitalaria de Quebec base de datos. Los datos fueron obtenidos de los registros médicos, y sólo las mujeres que hayan sufrido la disección de la axila, se incluyeron en los análisis. El análisis de regresión logística para ajustar la mezcla de casos y las variables de la organización. RESULTADOS: La muestra final incluyó a 1.259 pacientes con ganglios negativos en estadio I o II del cáncer de mama primario. La proporción de mujeres que se sometieron a cirugía conservadora de mama aumentó significativamente con la carga de trabajo del hospital (del 78,0% en los hospitales de admitir menos de 25 casos nuevos cada año y el 88,0% en los que la admisión de 100 pacientes o más; P <0,001). tendencia =" 0,001)."> INTERPRETACIÓN: El cuidado de los pacientes en Quebec con cáncer de mama en estadio se caracteriza por una alta prevalencia tanto de cirugía conservadora de seno y la terapia adyuvante sistémica. Grandes centros, especialmente los que participan activamente en la investigación clínica, adoptar rápidamente innovadoras modalidades terapéuticas.

Copyright Canadian Medical Association 19 de octubre 1999


Resumen.

La reforma del sistema de salud de Quebec ha modificado enormemente la prestación de atención en el entorno hospitalario. La fusión de los recursos en las redes de hospitales afiliados, en un principio justificada por los incentivos económicos, es también coherente con la idea de que la calidad de la atención es mejor en los grandes centros.

Los factores de organización relacionados con los patrones de tratamiento y resultados de los tratamientos en oncología y, más concretamente, los relacionados con el cáncer de mama han sido investigadas a fondo. Características de los hospitales que han sido reportados a afectar considerablemente el tratamiento y los resultados de incluir la enseñanza status1-11 y location1 ,8,12-15 del hospital, el volumen de pacientes ,5,7,8,12,14,16-22 y de la disponibilidad en el sitio de los servicios especializados necesarios para tratamiento1, 7,10,20,23,24 Además, los resultados más favorables se han demostrado en las mujeres tratadas por los médicos que tienen mayor número de casos o más de experiencia con pacientes con cáncer de mama. 16,18,25-28

La influencia de los factores organizativos en la gestión del cáncer de mama en Canadá fue investigado por Iscoe y sus colegas, el 29 se analizó el número de pacientes sometidos a cirugía breastconserving por provincia y por el hospital de Ontario y encontró un efecto fuerte del hospital, pero ningún efecto de la carga de trabajo del hospital. En un estudio de casos de cáncer de mama en Ontario y Columbia Británica, Goel y associates11 reportó una asociación significativa entre la cirugía conservadora y radioterapia, y la afiliación académica de hospital y el médico de cabecera, pero no con el número de camas en un determinado hospital. Por último, en un informe sobre el tratamiento sistémico adyuvante del cáncer de mama en la Columbia Británica, Olivotto colleagues24 y concluyó que el cumplimiento con las pautas provinciales era más probable que se produzca en un centro de cáncer que en un hospital de la comunidad.

El objetivo de este estudio fue investigar si el tratamiento para el cáncer de mama en los hospitales de Quebec variado número de casos por hospital y si los pacientes tratados en los centros más grandes tenían más probabilidades de recibir un tratamiento óptimo.



MÉTODOS

Detalles de la selección de muestras y recopilación de datos se proporcionan elsewhere.30, 31 En resumen, los pacientes con cáncer de mama que viven en distintas regiones de Quebec fueron seleccionados al azar del Registro de Tumores de Quebec para los períodos de abril 1 a marzo 31, 1988/89 y 1991/92, y de la base de datos de alta hospitalaria de Quebec, abril 1 a marzo 31, 1993/94. La muestra se limitó a las mujeres que se sometieron a la disección de la axila y había ganglios negativos en estadio I o II de la enfermedad. La muestra se estratificó en función de si el hospital participó en los ensayos clínicos multicéntricos, los ensayos patrocinados por la industria farmacéutica fueron excluidos.

Los datos se obtuvieron de los registros médicos y de otras fuentes (por ejemplo, los registros y bases de datos de oncología farmacia), después de las aprobaciones necesarias se obtuvieron de la Comisión de Acceso a información de Quebec, los directores de los servicios profesionales y los comités de ética de la investigación de la colaboración instituciones. La información fue extraída del paciente, el médico tratante, el hospital de la atención primaria, las características del tumor y los tratamientos recibidos dentro de los 6 meses del diagnóstico para los pacientes que recibieron quimioterapia o dentro de 12 meses para aquellos que recibieron radiación y terapia con tamoxifeno. Locorregional de gestión acorde con las recomendaciones de consenso se de institutos Nacionales de Salud como la mastectomía total con disección de ganglios linfáticos o la cirugía conservadora de seno con ambas disección de la axila y la radioterapia. Se evaluó la consistencia de la terapia adyuvante sistémica con las normas publicadas con el St. Gallen 1992 una declaración de consenso para cases 33 no denegative como referencia. Los pacientes menores de protocolos experimentales se clasifican automáticamente como haber tenido un tratamiento coherente de las normas. Los criterios definidos por el Comité Conjunto sobre el Cancer34 fueron utilizados para la estadificación, y el más alto grado asignado por cualquier método fue utilizado en el análisis. Esta información se ha perdido el 33,5% de los casos, sin embargo. Los datos sobre número de casos de cáncer de mama, en cada hospital se obtuvieron del registro de tumores de Quebec; número de casos fue dividida en 4 categorías: menos de 25 nuevos casos de cáncer de mama por año, 25-49 nuevos casos, 50-99 casos nuevos y más de 100 los casos.

La asociación de cada tratamiento con número de casos fue evaluada por los métodos de análisis univariado y multivariado de regresión logística. Los datos fueron examinados utilizando clasificaciones sucesivas del número de casos en 2, 4, 5, 6 y 16 grupos. Modelos multivariantes: edad del paciente, el tamaño de participación y grado, la histología y el nivel de receptor de estrógeno, la disponibilidad de la radioterapia en el sitio, número de años en la práctica del médico tratante y la fecha y lugar de tratamiento. Debido a la colinealidad entre volumen de casos del hospital y el estado de la enseñanza, el estado de la enseñanza del hospital fue omitido en el análisis. Las variaciones se ajustaron a la fracción de muestreo general. "Los resultados de los análisis categóricos fueron contrastados con los de los modelos aditivos generalizados con suavizado splines36 utilizando datos de pacientes individuales y de ajustar las diferencias en la casuística. Tendencias de volumen de trabajo y la frecuencia de las terapias específicas fueron evaluados por inspección visual de las curvas. datos agregados Cuando los resultados de ambos tipos de análisis multivariante fueron consistentes en el tratamiento de acuerdo a número de casos se presentan.



RESULTADOS

La población de estudio incluyó 1259 mujeres con cáncer de mama invasivo, 421 (33,4%) tenían cáncer diagnosticados en 1988/89, 377 (29,9%) en 1991/92 y 461 (36,6%) en 1993/94. En total, 374 (29,7%) tenían menos de 50 años de edad, 653 (51,9%) tenían entre 50 y 69 años, y 232 (18,4%) tenían 70 años o más. Dos tercios (66,7% [840]) en estadio I el cáncer, y cerca de un tercio (31,3% [394]) había 11 ª etapa del cáncer, del estadio no se podía hacer por 25 (2,0%) pacientes, debido a la insuficiente información en el gráficos. Ajuste para el sistema de muestreo, no modifica sustancialmente los resultados y por lo tanto ignorados.

La distribución de los pacientes de cáncer por número de casos del hospital fue la siguiente: 168 pacientes (13,3%) fueron ingresados a los hospitales que vio menos de 25 casos nuevos de cáncer de mama cada año, 344 (27,3%) a los centros que ingresaron entre 25 y 49 casos, 287 (22,8%) a los hospitales que ingresaron entre 50 y 99 casos, y 460 (36,5%) a los hospitales con 100 o más casos nuevos de cáncer de mama cada año. De las 1259 mujeres 186 (14,8%) fueron atendidos por un médico con menos de 10 años de experiencia, y 206 (16,4%) estaban al cuidado de uno que había sido en la práctica durante 30 años o más. En total, 1.039 (82,5%) de las mujeres que se sometieron a cirugía breastconserving, y entre ellos 965 (92,9%) también recibieron radioterapia. La terapia adyuvante sistémica con el tamoxifeno o la quimioterapia, o ambos, se prescribió a 809 (64,3%) mujeres.



CONCLUSIÓN:

En conclusión, nuestros datos sugieren que los grandes centros, especialmente los que participan activamente en la investigación clínica, adoptar rápidamente innovadoras modalidades terapéuticas para el tratamiento del cáncer de seno y el apoyo tanto de la promoción de la investigación clínica y la fusión de los recursos de atención de salud para asegurar un cuidado óptimo de la mujer con cáncer de mama.

Damos las gracias a Andrea Christen, Ghislaine Gascon, Aline Pelletier y Diane Roy de la supervisión de la recolección de datos y revisión de historias clínicas, y Brigitte Simard de asistencia técnica.

Este estudio fue financiado por el Quebec de la recherche en santé du Fonds.

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